新冠疫苗的兩難：優先阻止死亡還是優先阻止傳播？

如果全世界要為2020年遴選幾個年度關鍵詞，首先上榜的必定是新冠病毒（COVID-19），其次就是「封鎖」或「隔離」，再其次就一定是「新冠疫苗」。

截止11月26日這天，根據美國霍普金斯大學的統計數據顯示，全球新冠確診病例累計突破6000萬例，死亡141萬人。北半球冬季的來臨，加速了新冠病毒疫情的蔓延，新增病例1000萬僅僅用了17天，而上一個1000萬是21天，病毒正加快肆虐的腳步。不過幸運的是，人類翹首期盼的新冠疫苗就在路上了。

最近，全球製藥巨頭輝瑞公司與德國生物科技公司BioNTech共同研製的新冠mRNA疫苗在第三期臨床試驗中的初步有效性達到了90%，這一結果非常振奮人心，也頓時讓全球因疫情影響的交通、旅遊、消費類股票出現大漲。根據最新進展，輝瑞製藥已經向美國FDA（美國食品藥品監督管理局）提交了Covid-19候選疫苗的緊急使用授權申請，FDA疫苗諮詢委員會將在12月10日召開會議決定是否授權。一旦該疫苗獲得授權，將在24小時內推出。

照目前美國新冠大流行的嚴峻形勢和FDA對於疫苗有效性60%的標準，輝瑞的這款疫苗很有可能會被授權開始提供接種。

根據輝瑞的計畫，預計年底之前能生產5000萬劑新冠mRNA疫苗，夠2500萬人注射（兩劑疫苗），2021年產量更能擴大至13億劑。

美國政府負責研發Covid-19疫苗的Moncef Slaoui博士也表示，如果一切按計畫順利推進，美國民眾有望在12月11、12日開始接種新冠疫苗。他同時也透露，在未來數月中，像一線醫護人員和衛生保健工作者這些高風險人群將成為率先得到疫苗的人群。

但是另一個問題也擺在了美國政府面前，那就是在輝瑞新冠疫苗真正實現全民級量產的前半年時間裡，新冠疫苗該如何分配，各州政府將優先分發給哪些人群，接下來將成為美國CDC（疾病管制與預防中心）及其免疫實踐諮詢委員會要操心的事情。

而在疫苗分發優先級的具體問題上，主要分歧則是優先顧及高危感染人群以降低死亡率，還是優先顧及社交更多、傳染更廣的人群以降低傳播率。解決這一兩難並不簡單，除了疫苗推廣模型告訴科學家的數據之外，還有社會、倫理等問題。

我們和這些科學家們一樣，都要仔細考量才行了。

輝瑞的疫苗為什麼能引起轟動？

我們先花一點篇幅來聊下輝瑞這次推出的新冠疫苗，為什麼會引起如此巨大的全球反響？難道大家忘記俄羅斯早在8月就推出了全球首支新冠疫苗了嗎？

從如今俄羅斯的新冠感染人數仍在大幅上升的跡象來看，也不知道是俄羅斯本國居民的接種力度不夠，還是接種後的預防效果不佳，我們也沒有具體數據，不敢妄言。

這一次，對比俄羅斯僅僅經過臨床二期就推向公眾的新冠疫苗，輝瑞製藥和德國BioNTech共同研製的疫苗真正經過了初步的臨床三期人體試驗的檢驗，而且疫苗有效性達到了90%，遠高於WHO和FDA對於新冠疫苗的基礎要求的60%的有效性。

值得介紹一下輝瑞疫苗的臨床三期試驗過程。整個實驗樣本有4萬名自願者，採取雙盲對照實驗，一部分注射mRNA疫苗，一部分注射安慰劑，實驗7月27日開始，到11月8日有38955人接受了第二針複種。在11月9日，有94人感染後揭盲，疫苗組8人感染，安慰劑組86人感染，也就是只有不到10％的感染髮生在接種了疫苗的自願者身上，而超過90％的感染發生在接種了安慰劑的自願者中。這就是90%有效性的來源。而實驗要到感染184人才會最終結束，這一數據相當於三期中期結果。

另根據輝瑞在11月18日發布的報告稱，在關鍵的臨床試驗中，其新冠疫苗有效率達到95%。可能是對照組感染人數又有所提升。中國的幾支新冠疫苗因為臨床三期的對照實驗則還沒有數據出來。

這裡最重要的就是「雙盲對照實驗」，這是清除一切醫藥領域「靈丹妙藥」的不二法門。

第二個是這一次輝瑞製藥全球首次採用了mRNA疫苗，而中國的疫苗還屬於滅活疫苗。

根據介紹，mRNA（信使核糖核酸）是一種天然分子，為人體細胞提供指令，製造標靶蛋白或抗原，進而激發人體免疫反應，對抗相應的病原體，可以實現體液與細胞雙重免疫。

雖然滅活疫苗技術比較成熟，但是在處理像新冠病毒這樣的急性暴發的全球性傳染病上，mRNA疫苗就有相當多的優勢。比如相較於滅活疫苗，mRNA疫苗的產量能快速增加，應對爆發性傳染病，而滅活疫苗生產週期較長，產能受限。在對待病毒變異上，mRNA疫苗應對性也較強。另外，MRNA疫苗在安全性上也較高，而生產成本會隨著生產規模的增加而大幅降低。但滅火疫苗的生產成本高、價格也並不便宜。

不過，mRNA疫苗對於運輸儲藏要求非常苛刻，需要零下40度的儲藏條件，品質控制比蛋白質製劑要更難。所以，現在美國各地醫院都在搶購能保持超低溫的冰櫃，而多地則表示根本沒有辦法儲藏mRNA疫苗。

當隨著這些技術問題解決，mRNA疫苗將成為終結這場全球滔天疫情的最大功臣。

優先高危人群還是易感人群：哪一個效果更好？

這一次mRNA疫苗的出現，讓全世界都備受鼓舞。很多人都相信在2021年，我們就可能真正戰勝新冠病毒，重新回到原來親密無間的常態生活中。

但事實上，這一過程並不像我們想像的那麼輕鬆和簡單。接種疫苗並不像做核酸檢測那樣一天上萬人那麼高效，接種疫苗首先要考慮產能，其次要考慮接種條件，再次還要考慮接種成本和接種人群對疫苗的認知度等問題。

接下來，在最初產能難以全民普及，而疫情感染快速攀升的接下來的冬春季裡，到底誰該優先接種新冠疫苗，其實是一件要慎重權衡的事情。

當然，最無可爭議的是醫護人員以及相關衛生保健的人員，他們既是高危人群也是易感人群。而如果按照傳統的道義或者我們的慣性思維，接下來就應該輪到老年高危險人群或者是兒童，最後才輪到症狀輕又能容易恢復的年輕人。

但僅僅從這種經驗和道德感出發，是無法說服那些數學科學家們的。正是他們揭示出新冠病毒所具有的傳染性烈度，找到符合防疫要求的社交安全距離，發現一個感染病毒的患病週期。他們也研究出一個病毒株如何從歐洲傳播到紐約，然後又在全美國爆發，說服CDC說新冠病毒可以透過空氣中的氣溶膠傳播，同時也在研究透過採取「拉平曲線」（flatten the curve）的管控措施來拯救數十萬人的生命。

那麼，現在疫苗出現，這些科學家們面臨一個棘手的問題就是做出最佳的疫苗推廣建模，能夠在最短時間、最小代價（死掉最少的人或者是最低程度的感染）來控制住這場大流行。

面對新冠病毒這一比SRAS、伊波拉病毒致命性低，但又比流感致命性高，而且傳染迅速的狡猾新物種，這些有著多年經驗的專家也面臨兩難的選擇。

一方面，新冠病毒肺炎對65歲以上人群和有基礎性健康問題的人有致命風險，但另一方面，新冠病毒更容易被可能康復的健康年輕人（那些無症狀感染者）迅速而廣泛地傳播，畢竟年輕人因為工作、社交，更容易帶著病毒到處跑。

因此，科學家們在為新冠疫苗推廣建模時，就要面臨著優先阻止死亡，還是優先減緩傳播的一個衝突境況。

一個基本共識就是，如果主要目標是降低死亡率，各地政府必須優先為老年人接種疫苗，如果想減緩傳播，他們必須以年輕人為目標。

經過專家對新冠病毒的感染性（R-naught）的計算，一個地區（封閉的話）估計要65%-70%的人口產生抗體後，才可以實現群體免疫。這意味要嘛這群人中很多從自然感染中康復，要嘛接種有效疫苗。

▲ 不同年齡段疫苗接種帶來的死亡減少和感染減少

而現實是如果優先高危人群接種疫苗，健康的年輕人要到2022年才能接種到疫苗，這代表新冠病毒仍會在這些年輕人中間傳播一年時間。而如果是這些容易感染的年輕人優先接種，那麼群體免疫的時間可能會更快到來，產生免疫的他們會更少感染社交和家庭中的成員。

當然，這一數據主要是針對美國，比如年齡很小的兒童在傳染病毒的作用很小，因為他們通常受到更好的保護，而在印度，幾代人同住一起，兒童成為病毒傳染的高發人群（可能兒童並不能實現有效的居家隔離）。而在紐約，大約有20%的人已經感染，可能大約40%的人口接種疫苗，就有可以阻斷病毒的流行。

當然，這個疫苗推廣模型還要考慮許多變量，包括疫苗的免疫力效力，在年輕人和老人身上之後的免疫效力是否一致，前後能夠接種兩針的人群比例等等。

和疫苗出現之前有太多不確定性因素相比，現在mRNA疫苗的有效性數據出來，對於模型預測是非常有幫助的。如果在一開始疫苗供應非常緊張的初期，可以優先提供給高危險人群，來降低死亡率，但一旦供應量足夠，就應該轉向年輕人群體，來降低傳播率。

儘管這是一個不太錯的中庸答案，但是其中仍然能夠比起沒有考慮任何年齡、人群而進行均勻的分配，這樣的模型預測仍然可以多挽救數以萬計的生命。

科學預測之外，更多的社會倫理因素

在美國的新冠疫情大流行當中，研究人員也指出，儘管推測的模型照顧了盡可能多的情況，但是它並不能成為一個完美的指南，還必須要跟廣泛而深刻的社會問題交織在一起。

有研究者認為，在工作中的社交距離區分是僅次於年齡的一大考慮因素，相比較於可以非必須近距離社交的人群，那些教師、保健護士、店員等人群由於難以保持足夠的距離而成為易感人群，他們應該更優先接受接種。如果目標是大幅減少死亡，就優先考慮40至59歲之間的中老年工人。

而美國的這一場大流行的另一個事實是，少數族裔和低收入人群更容易受到感染和死亡的威脅。因此，在針對年齡和易感性進行疫苗接種的時候，也應充分考慮社群、族裔的問題。但是想要這些少數族裔優先接種，仍然面臨著建立信任的問題，那就是人們會考慮這是「優先拿少數族裔進行疫苗實驗」的一種意圖。這一反應實際上合乎「歷史的邏輯」，即在醫學領域中數百年有著虐待非裔美國人的醫學種族隔離的記錄。

當然，疫苗最終的推廣還有一個更為致命的問題，那就是許多普通民眾對於疫苗的安全性和有效性的質疑。美國諮詢公司蓋洛普的一項最新調查發現，如果現在有FDA批准的疫苗可以免費使用，58%的美國人表示會接種新冠疫苗。注意是免費使用，也才有不到六成的人願意接種，那麼剩下的4成民眾還有哪些顧慮，大家可以參考我們之前提到那場席捲美國的疫苗陰謀論的文章。

疫苗的推廣可能還會像「戴口罩」、「保持居家隔離和社交距離」這類的問題，變成一個爭吵不休的話題。這些疾病控制專家表示，如果我們（美國民眾）現在有90%的人遵守口罩和社交距離，我們就可以在沒有疫苗的情況下控制病毒。

現實是，再完美的數學模型也無法完全解決現實世界的這些種種悖論和矛盾。如果說優先阻止死亡，還是優先阻止傳播是一個數學上的微積分曲線問題，那麼人們可能仍然更在意自己眼中所看到的狹窄世界。

模型可以重演，但現實不能做重來。有的人害怕感染，有點人恐懼疫苗，有的人懷疑分配疫苗的那些官僚機構，但至少對科學家們的這些努力保持一絲信任和尊重。